( )对于医生来说，每一天上班开始，似乎都是一个新的开始。》早上例行查房，有可能还要接手新病人。虽然对于自己负责的每个病人基本熟悉，就算不能够将病例背出来，至少也能记得病人的基本病情以及治疗方案。
但是每个病人每天的情况都不可能完全一样，所以对于住院医生来说，每日的查房便显得非常重要。
今天来了一个新病人，病人叫吉莲。
吉莲因为无明显诱因双下肢浮肿入院。以双踝部为主，伴乏力，夜间梦多。无发热、咳嗽，无心悸、胸闷史，无头痛、腰痛、血尿史，病前无服药史。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷，夜间不能平卧。
查体：体温37c，脉搏140次/分，呼吸28次/分，血压149/110mmhg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被动半卧体位，车送入病房，对答切题，检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称，双胸壁未见浮肿，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不显著，心界双侧扩大，心音低钝，心率较快，心率140次/分，心律不齐。心尖区可闻及ii/6级收缩期杂音。腹部膨隆，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音可疑阳性，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动正常，腹部脐以下、会阴部、双下肢凹陷性浮肿，右下肢较左下肢粗，皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音，无毛细血管搏动征。双上肢肌力5级，双下肢肌力4＋级，四肢肌张力正常。生理反射存。病理反射未引出。
胸片：心影普遍性明显增大，考虑心功能不全，两肺淤血征，两侧胸腔少量积液。腹部b超：淤血性肝肿大；腹腔积液（少量）；双下肢b超：右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次：低电压（肢体导联），4：3房扑；另一次为快速型房颤。
戴琳斯将病历给众人看了看，然后才提出了问题，“大家说说自己的诊断结论。为什么患者会出现如此严重的浮肿？另外谈一谈下一步需要完善的检查并给出治疗方案。”
由于病人的情况复杂，而且病情严重。所以检查的项目名目极多。这是在约翰霍普金斯医院并不是很常见的事情。因为门诊和药房及检查和治疗的地方都是分开的。任何检查都需要提前预约。
吉莲已经到别的医院看过病了，已经住院很长时间。因为没有任何效果，才转到了约翰霍普金斯医院。再巴尔地摩市，约翰霍普金斯医院自然市最好的医院。经常会接一些从社区医院转过来的疑难病症。
史派西立即抢先说道：“我先来。”
戴琳斯点了点头，给了史派西一个鼓励的眼神。
史派西欣喜若狂，似乎未来美国名医终于得到了出人头地的机会，“我觉得可以考虑以下几种可能性。1.慢性心功能不全：老年女性，伴有心率加快，胸闷，双下肢水肿，心功能不全可能性大。完善bnp、心脏彩超等可以帮助诊断。2.慢性肾功能不全：患者尿蛋白（+），并且有明显的浮肿，乏力等症状，并且慢性肾功能不全在早期一般没有特殊症状，可考虑之。查肾功能、尿蛋白定量测定可帮助诊断。3.肝源性，患者肝功能轻度受损，总蛋白没有特别低，考虑浮肿非低蛋白血症引起，排除。4.甲亢：甲亢、甲减都可伴有浮肿，但是查甲状腺素可排除之。5.下肢静脉血栓：常表现为肢体浮肿，并且水肿比较严重，一般不伴有全身症状，可排除之。6.肿瘤：由于盆腔肿瘤引起下肢静脉回流受阻引起浮肿，肿瘤产生的腹水甚至胸水可产生相应症状。7.感染：目前尙不考虑。8.自身免疫性疾病。目前之所以浮肿依然严重，是因为一方面病因并未去除，另外肾脏功能确有损害，第三、在长期的高动力循环状态下，短时的希望通过降低血容量和组织液量的方法会引起机体的相关反应。完善检查，bnp、心脏彩超、凝血功能、肾功能、24小时尿蛋白定量测定、盆腔m日、胸腹部的ct等。不能用β受体阻断剂，一方面容易诱发心律失常，另外一方面容易由于心率减慢而诱发肺水肿的发生。”
史派西说完，有些得意洋洋地看着众人。
“你说这么多，真正有用的就没有几句。你直接说什么病，怎么治不久行了么？”黛博拉有些看不惯某个全美未来名医趾高气扬的样子。
史派西嘿嘿笑道：“黛博拉，你要是觉得我诊断得不好，你可以说说你的意见嘛。戴琳斯医生肯定是愿意看到我们对疾病诊断的认真的。”
“说便说，有什么了不起的？”黛博拉嘟着嘴巴说道，这姑娘被美国未来名医气坏了。
“大家安静，黛博拉有话要说。”史派西拍了拍手掌。
“我诊断心衰。在强心利尿对症治疗水肿继续加重的话首先考虑肾功，一开始就应该询问每天尿量多少考虑肾功，出现肾功衰竭当然会水肿会加重，下一步首先检查肾功，考虑什么原因引起的心衰，是肾衰引起的心衰。”黛博拉说出了自己的观点。不过黛博拉话未落音，史派西便已经笑出声来。
“你这也叫答案？戴琳斯医生的问题，你还有好几问没有回答呢。”史派西的脸上带着讥讽之色。
“我的答案岁然非常简短，但是却很直观。不像某人说了一大堆，就只知道在背书。连自己都不知道自己在说什么呢。”黛博拉立即进行反击。